医共体建设试点经验：县域公立医院综合改革走在前做表率
彭阳县域公立医院综合改革走在前做表率
2019年，彭阳县被国家卫健委确定为500个县域医共体建设试点县、被自治区党委政府确定为全区5个县域公立医院综合改革试点县，彭阳以改革试点为动力，以创新驱动为引擎，整合县域医疗卫生资源，组建“彭阳县医疗健康总院”，实施县乡村一体化管理，有效推动分级诊疗制度落地，初步实现了“大病不出县、常见病不出乡、小病不出村、健康管理在家庭”的目标，走出了一条符合贫困地区县级综合医改的新路子。
一、主要做法
（一）高位规划，精细管理，建立可持续的运行新机制。
一是精心谋划，确定改革总目标。根据自治区党委办公厅《关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》要求，结合我县实际，制定《彭阳县县域公立医院综合改革试点实施方案》，确定“两步走”改革目标，第一步为2019年组建运行县域医疗健康总院，第二步是到2020年实现县域医疗卫生服务新体系和分级诊疗新模式有序高效运转，65%的患者在基层、90%的患者在县域内就诊。二是高点定位，明确机构发展目标。根据《宁夏回族自治区医疗卫生资源配置标准》、《彭阳县城市总体规划纲要》和《彭阳县医疗机构设置规划》，明确了我县3家县级医院建设定位，规划将县人民医院建成集医疗急救、教学科研、预防保健、医学康复及社区服务于一体的三级综合性医院，将县中医医院建成为二级甲等医院；县妇幼保健院改扩建达到二级甲等妇幼保健院。三是细化管理，提升服务质量。按照区卫建委《进一步改善医疗服务行动计划》要求，我县及时启动了精细化管理工作，提出以“精确定位、精益求精、细化目标、量化考核”为管理构架，实行医院年度目标责任制管理，将医院国有资产保值增值、收支盈亏、卫生资源有效利用、政府指令性任务完成情况等公益性指标纳入考核评价体系，将考评结果与奖罚机制、经费补偿、人事任免相结合，有效提高综合监管力度。
（二）打破体制，重塑体系，构建卫生健康工作管理新机制。
一是改革办医体制。调整县级公立医院管理委员会，由县委书记担任公立医院管理委员会主任，政府县长、分管副县长担任副主任，医管委办公室设在县卫健局，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责，集中到医管委履行。二是重塑体系。建立了以县人民医院为龙头，将县中医医院、县妇幼保健院、县疾控中心和所有乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务站一并整合，组建为一个独立法人的“彭阳县医疗健康总院”，实行“七不变五统一”管理，即原所属医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制和身份、经费渠道、工作职责、优惠政策、机构名称“七不变”，医疗健康总院内实行人员、资金、业务、信息、药械的“五统一”管理。三是构建“三医”联动。医疗健康总院内合理调整医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值；药品供应保障在优先使用基本药物的前提下，实行目录、议价、采购、配送、结算“五统一”管理；推进医保支付方式改革，将医保资金打包预付给医疗健康总院，实行“总额预算、按月预拨、年终结算”管理，结余资金用于发展业务、提高医务人员待遇。
（三）科学设计，破除壁垒，探索公立医院管理运行新模式。
一是创新管理模式。医疗健康总院设立党委，实行党委领导下的院长负责制，拥有人事管理、岗位设置、收入分配、运营管理自主权，对重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用三重一大事项，实行院长办公会、总院党委会集体研究决定并按规定程序执行，同时建立内外部监督机制。二是创新运行模式。医疗健康总院实行“总院化管理，中心化运营”，组建医疗健康总院人力资源、财务、医保等五大管理中心，设立医学检验、放射影像、消毒供应等六大业务中心，实行资源共享、统一管理，提高资源利用率。三是创新人事管理模式。医疗健康总院内各医疗卫生机构人员由医疗健康总院统一管理、统一使用，统一调配，实现总院人才盘活优化，能上能下。依托县人民医院管理、技术、设备、培训等资源优势，通过人员有序流动，以“输血”促“造血”，促进乡（镇）卫生院、社区卫生服务站管理和服务能力不断提升。四是创新医卫融合发展模式。疾控中心、妇幼保健院主要负责人兼任医疗健康总院副院长，医疗健康总院设立公共卫生管理中心，把过去分离的公共卫生和基本医疗服务有机融合，给群众提供全方位、全生命周期健康服务。五是发展“互联网+医疗健康”新模式。医疗健康总院建立统一信息平台，发挥“互联网+医疗健康”大数据作用，整合县乡医疗卫生资源，总院信息平台设置人力资源、财务、药械等统一的管理模块和公共卫生、家庭医生签约、健康服务管理、预约诊疗、双向转诊、远程会诊等统一的业务模块，形成业务集中部署、数据统一存储、安全统一建设、总院内统一使用的县域医疗卫生信息管理应用新模式。
二、取得的成效
一是公益导向的补偿机制初步构建。县人民政府从理顺医药服务价格体系、加大财政投入、节约运行成本入手，建立了三方共担的长效补偿保障机制，全县公立医院实施药品零差率后减少的收入，70%通过调整医疗技术服务价格进行弥补，20%由政府加大投入进行弥补，10%依靠医院降低医疗成本、提高运行效率进行内部消化。通过这一改革举措，初步改变了医院的逐利机制，实现了“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的改革目标。
二是医院的医药费用结构不断优化。按照总量控制、结构调整的原则，降低了大型医用设备检查价格，合理提高了诊疗费、护理费、手术费以及中医特色服务等医疗服务项目价格，医院的收入结构得到了进一步优化，医务人员的职业价值和职业尊严得到了充分体现。全县医疗服务收入占比同期相比由 2018年的30%上升到2019年的34.7%，增长了4.7个百分点。
三是医疗资源共享机制逐步建立。以“互联网+医疗健康”为抓手，县域医疗健康总院建立远程门诊和放射、心电诊断中心，通过信息化手段，实现了“乡级检查，县级诊断”，并将县级医疗机构专家通过互联网下沉到基层，有力推动分级诊疗。截至目前，县级为乡级出具影像诊断593例、心电图诊断1980例；远程门诊诊疗1063人（次）；县域内就诊率88.7%，基层首诊率60.5%。
四是县域医疗服务能力明显提升。借助京宁、闽宁对口帮扶，解放军总院第三医学中心和福建省立医院协助彭阳县人民医院新建ICU及透析科，填补学科空白；县人民医院选派中层干部及青年骨干赴帮扶医院轮训，区、市、县二级以上医院共派驻35名医务人员到12个乡镇卫生院开展查房、病例讨论、理论授课、村医培训等帮扶工作，切实提高基层医疗卫生机构服务能力。今年，县级公立医院诊疗人次同比增长5.38%，入院人次同比增长6.61%。床位使用率同期相比由2018年的68.2%上升到2019年86.09%。
五是互联网健康管理初见成效。大力发展”互联网+医疗健康”,已建设“互联网+县乡村一体化服务平台”、“互联网+家庭医生服务平台”、“互联网+远程会诊平台”、“互联网+医务人员在线培训平台”、“互联网+一站式结算”等，通过医疗健康信息化平台建设，初步实现了“大病不出县、常见病不出乡、小病不出村、健康管理在家庭”。
六是激励约束机制不断健全。完善医疗健康总院管理体制机制，先后制定了医疗健康总院章程，总院管理中心及业务中心的工作职责及管理制度。为医疗健康总院的运行提供了遵循和依据。制定出台了《彭阳县推进健康扶贫工程加强村医队伍建设实施方案》等政策性文件，为村医缴纳养老保险，对服务人口少于1300口人的行政村村医生活补助在原来的基础上分阶段增加补助，对重点人群家庭医生签约服务按每人10元的标准给予补助。多举措提高村医待遇，稳定乡村医生队伍。
三、几点启示
启示一：推进县域公立医院综合改革，需要党委政府下决心。彭阳县在推进县域公立医院综合改革过程中，按照自治区党委政府的要求，坚持县委、政府“一把手”亲自抓，承担领导和推进医改的第一责任人的责任，在改革的顶层设计、综合协调指导及督查问效上靠前指挥，推动了改革向纵深发展。
启示二：推进县域公立医院综合改革，需要部门大联动。县域公立医院综合改革是复杂的系统工程，综合性强，涉及面广，需要各有关单位齐心协力，共谋良策，特别是要坚持医疗、医药、医保“三医联动”充分发挥医保的杠杆作用。
启示三：推进县域公立医院综合改革，需要资金大保障。县域公立医院综合改革的关键是要建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续性的运行新机制，政府必须承担起办医主体责任，特别是财政要履行公立医院基本建设，大型设备购置、重点学科发展、人才培养等投入职责，只有这样医院才能放下包袱，从赚钱逐利中解脱出来，集中精力加强科学管理、提高医技水平、提升服务质量，服务群众。